Внутримозговые кровоизлияния

Внутримозговые кровоизлияния (геморрагический инсульт, ГИ) – это острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся развитием внутричерепного кровоизлияния, не связанного с травмой. Термин «геморрагический инсульт» объединяет все виды нетравматических внутричерепных кровоизлияний: вследствие разрыва церебральных аневризм, артериовенозных мальформаций, каверном и дуральных артериовенозных фистул, при болезни и синдроме мойя-мойя. В более узком смысле термин «геморрагический инсульт» используется для обозначения гипертензивных внутримозговых гематом, на долю которых приходится до 30% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Геморрагический инсульт характеризуется высокой летальностью (до 50%) и инвалидизацией выживших пациентов (до 75%).

Наиболее частыми причинами развития ГИ являются: артериальная гипертензия, курение, прием наркотиков, антикоагулянтов, заболевания печени с развитием коагулопатии и гематологические заболевания, сопровождающиеся пониженной свертываемостью крови.

При артериальной гипертензии в сосудистой стенке перфорантных артерий, кровоснабжающих глубинные отделы головного мозга, формируются определенные морфологические изменения: липогиалиноз, фибриноидный некроз, формирование микроаневризм (аневризм Charcot), которые служат субстратом для разрыва сосудистой стенки и формирования спонтанных внутримозговых кровоизлияний.

У пожилых людей и пациентов с болезнью Альцгеймера частой причиной развития ГИ является церебральная амилоидная ангиопатия, при которой происходит отложение β-амилоидного протеина в стенках преимущественно корковых и субкортикальных артерий, в связи с чем у пациентов с амилоидной ангиопатией чаще развиваются лобарные гематомы.

Внутримозговая гематома оказывает первичное повреждающее действие за счет сдавления и разрушения вещества головного мозга, а также вторичное повреждение, связанное с ишемией окружающей мозговой ткани, развитием внутричерепной гипертензии, воспалительной реакции вокруг гематомы, а также с формированием отека, дислокации головного мозга и острой окклюзионной гидроцефалии.

небольшие – до 20–30 мл;
средние – от 30 до 50–60 мл;
большие – свыше 60 мл.

лобарные (субкортикальные);
путаменальные;
таламические (медиальные);
смешанные;
стволовые;
мозжечковые.

Гипертензивные гематомы наиболее часто располагаются в области базальных ганглиев, в глубоких отделах мозга вблизи внутренней капсулы (за исключением случаев развития гематом при церебральной амилоидной ангиопатии, для которых характерны субкортикальные кровоизлияния).

Рис. 1. Внутримозговые гематомы различной локализации: A – лобарная; В – путаменальная; С – таламическая; D – стволовая; E – мозжечковая

Геморрагический инсульт диагностируется на основе клинической картины и данных нейровизуализационных исследований – компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При диагностике для определения правильной лечебной тактики крайне важно исключить наличие сосудистой патологии головного мозга (аневризм, артериовенозных мальформаций), особенно у молодых пациентов, пациентов с лобарными гематомами и без анамнеза артериальной гипертензии. С целью исключения церебральных сосудистых аномалий выполняют КТ-ангиографию или прямую дигитальную субтракционную ангиографию. В 30% случаев во время операции обнаруживали сосудистую мальформацию у пациентов с отсутствием патологии по данным ангиографии.

Рис. 2. Компьютерная томограмма: лобарная внутримозговая гематома

Рис. 3. Компьютерная томограмма: путаменальная внутримозговая гематома

Рис. 4. Компьютерная томограмма: таламическая внутримозговая гематома

Рис. 5. Компьютерная томограмма: таламическая внутримозговая гематома

Рис. 6. Компьютерная томограмма: стволовая внутримозговая гематома

Рис. 7. Компьютерная томограмма: мозжечковая внутримозговая гематома

Хирургическое лечение при ГИ выполняется с целью уменьшения объема гематомы, устранения сдавления головного мозга, внутричерепной гипертензии, дислокационного синдрома и окклюзионной гидроцефалии. Операция является жизнеспасающей у тяжелых пациентов с геморрагическим инсультом, для которых консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным, а в ряде случаев позволяет добиться улучшения функциональных исходов.

путаменальные и субкортикальные гематомы при объеме более 30 см3, выраженном неврологическом дефиците и/или дислокации головного мозга со смещением структур более 5 мм или деформации парастволовых цистерн;
мозжечковые гематомы объемом более 10–15 см3, диаметром более 3 см, вызывающие компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию;
кровоизлияния в таламус, сопровождающиеся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

угнетение бодрствования до комы (по шкале комы Глазго – 7 баллов и менее);
выраженная артериальная гипертензия (систолическое АД более 200 мм рт. ст.).

Наиболее эффективным методом хирургического лечения геморрагического инсульта, направленным на быстрое устранение масс-эффекта гематомы, снижение внутричерепного давления и предотвращение вторичного ишемического повреждения мозга, является микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы. Операция выполняется через краниотомию с использованием операционного микроскопа, что позволяет обеспечить адекватную визуализацию и тщательный гемостаз.

Микрохирургическое удаление может дополняться декомпрессивной трепанацией черепа, особенно при массивных гематомах, выраженном отеке мозга и признаках дислокационного синдрома. Основным преимуществом метода является возможность одномоментного радикального удаления гематомы и эффективного контроля источника кровотечения. Вместе с тем микрохирургическое удаление связано со значительной операционной травмой и ограниченной эффективностью при гематомах глубинной локализации.

Рис. 8. Микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы

Пункционная аспирация внутримозговой гематомы в сочетании с локальным тромболизисом относится к малоинвазивным методам хирургического лечения и основана на стереотаксическом или навигационном введении дренажного катетера в полость гематомы. Метод предполагает частичную аспирацию жидкой фракции сгустка с последующим введением тромболитического препарата, что способствует постепенному лизису плотных компонентов гематомы и их эвакуации в течение нескольких суток. Преимуществами данного подхода являются минимальная интраоперационная травма, возможность применения у пациентов с высоким операционным риском и снижение вторичного повреждения мозга. В то же время метод имеет ряд ограничений, включая пролонгированный характер лечения, риск повторного кровоизлияния, инфекционных осложнений и неполную эвакуацию гематомы, особенно при высокой плотности сгустка. Эффективность пункционной аспирации наиболее выражена при супратенториальных гематомах умеренного объема без признаков продолжающегося кровотечения.

Рис. 9. Пункционная аспирация и локальный тромболизис внутримозговой гематомы

Эндоскопическая аспирация является одним из наиболее динамично развивающихся направлений хирургии геморрагического инсульта и сочетает преимущества минимальной инвазивности с возможностью прямого визуального контроля. Эндоскопическую аспирацию выполняют в водной, воздушной и смешанной среде. При правильном подборе пациентов эндоскопическое удаление позволяет добиться лучших результатов по сравнению с медикаментозным лечением, микрохирургическим удалением, а также пункционной аспирацией и тромболизисом.

Рис. 10. Эндоскопическое удаление внутримозговой гематомы

Минимально инвазивные методики позволяют добиться лучших функциональных результатов в сравнении с классической краниотомией.

При субкортикальных гематомах используют как микрохирургическое, так и эндоскопическое удаление. При гематомах базальных ганглиев доступ к гематоме при микрохирургическом удалении сопряжен с повреждением проводящих путей головного мозга, поэтому предпочтение отдают минимально инвазивным методикам.

При гематомах, сопровождающихся гемотампонадой желудочков и окклюзионной гидроцефалией, выполняют ликворошунтирующие операции: установку наружных вентрикулярных дренажей или эндоскопическую тривентрикулостомию.