+7 (495) 374-77-76запись на приём
+7 (495) 374-55-83платные услуги
Стенозы сонных артерий. Каротидная эндоартерэктомия

Стенозы сонных артерий. Каротидная эндоартерэктомия

Закупорка (окклюзия), или стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) (МКБ-10 I65.2), является одной из наиболее частых причин ишемического инсульта и хронической ишемии головного мозга.

Стеноз сонной артерии – патологическое стойкое сужение просвета сонной артерии атеросклеротической бляшкой (АСБ) или тромбом, приводящее к гемодинамическим или эмболическим нарушениям в головном мозге.

Согласно клиническим особенностям, выделяют симптомный и асимптомный стеноз сонной артерии.

Симптомный стеноз ВСА – атеросклеротическое поражение сонной артерии с недавними (до 6 месяцев) анамнестическими данными о развитии церебрального ишемического эпизода в соответствующем бассейне.

Асимптомный стеноз ВСА – наличие атеросклеротического стеноза сонной артерии без признаков недавно перенесенного церебрального ишемического эпизода в соответствующем бассейне.

Диагностика

Инструментальные методы исследования включают дуплексное сканирование магистральных артерий головы и шеи, транскраниальную допплерографию (ТКДГ), ангиографические методы обследования (церебральная ангиография , КТ-ангиография , МР-ангиография), лабораторные методы обследования.

Для исследования брахицефальных артерий используют цветное дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ). Метод является скрининговым и используется как для выявления патологии МАГ с целью уточнения патогенетического варианта ишемического инсульта и определения показаний к хирургическому лечению.

Оценивают степень и локализацию стеноза сонных артерий, линейную скорость кровотока (ЛСК) в крупных артериях, питающих головной мозг, толщину комплекса интима-медиа (КИМ), объемный кровоток в артериях. При обнаружении АСБ оценивают ее структуру, признаки нестабильности, или эмбологенности, и протяженность (рис. 1).

Рис. 1. Эхограмма. Цветное дуплексное сканирование правых общей сонной артерий , внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии: А – стеноз правой ВСА нестабильной АСБ до 70% (указан белой стрелкой), красная стрелка – общая сонная артерия, большая голубая стрелка – ВСА, маленькая голубая стрелка –наружная сонная артерия; Б – справа измерение степени стеноза по площади 80% (синяя стрелка – проходимый просвет ВСА, АСБ – белая стрелка); В – окклюзия левой ВСА (голубая стрелка), красной стрелкой указан участок отсутствия кровотока, отмечается реверберирующий кровоток до участка окклюзии (изогнутые стрелки)

Эмбологенные бляшки — это атеросклеротические бляшки, которые могут вызывать тромботические осложнения или тенденцию к быстрому прогрессированию (утолщение интимы, трещина бляшки, липидное/некротическое ядро с тонкой фиброзной крышкой, кальцификация, наличие тромботических масс, внутрибляшечное кровоизлияние).

Транскраниальную допплерографию выполняют для оценки скорости кровотока в магистральных сосудах (рис. 2).

Рис. 2. ТКДГ во время проведения каротидной эндоартерэктомии: А – до временного пережатия ВСА линейная скорость кровотока по М1 сегменту средней мозговой артерии составляет 160 см/с Б – во время пережатия ВСА скорость кровотока снизилась до 110 см/с (состоятельность коллатерального кровообращения мозга)

КТ-ангиографию шеи и головы выполняют всем пациентам с окклюзией или острым окклюзионным тромбозом шейного сегмента ВСА, а также пациентам со стенозами ВСА, у которых при дуплексном сканировании брахицефальных артерий были выявлены признаки наличия пролонгированных АСБ или критического стеноза ВСА. При помощи КТ-ангиографии определяют расположение и степень стеноза ВСА, его протяженность, наличие тандемных стенозов. При окклюзии и стенозе ВСА выявляют протяженность поражения, характер заполнения интракраниального отдела ВСА и возможности коллатерального кровоснабжения на стороне поражения; оценивают предполагаемые артерии-доноры и реципиенты (рис. 3).

Рис. 3. КТ-ангиография брахиоцефальных артерий с 3D реконструкцией: А – гемодинамически значимый стеноз 75% левой ВСА кальцинированной АСБ (указан стрелкой); Б – стеноз правой ВСА кальцинированной АСБ 55% (указан стрелкой); В – окклюзия левой ВСА (указана стрелкой)
    Дигитальную субтракционную церебральную ангиографию выполняют в стационарных условиях:
  • при дифференциальной диагностике окклюзии ВСА и критического стеноза;
  • при пролонгированной АСБ;
  • при недостаточной ультразвуковой визуализация дистального конца АСБ:
    • для оценки коллатерального кровообращения;
    • для визуализации артерий-доноров и реципиентов (при планировании экстра-интракраниального шунтирования (ЭИКШ));
    • с целью послеоперационного контроля функционирования ЭИКШ.

Лечение

С целью профилактики ишемического инсульта всем пациентам с асимптомными стенозами сонных артерий необходима коррекция факторов сосудистого риска (диета, отказ от вредных привычек, дозированная физическая нагрузка). Необходимость постоянного приема антиагрегантов дискутабельна, так как существует риск геморрагических осложнений без снижения риска развития ОНМК по ишемическому типу. По результатам исследований the Asymptomatic Cervical Bruit study и the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES) установлено, что низкие дозы аспирина (75–325 мг) рекомендуются пациентам с асимптомными стенозами ВСА для предотвращения инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений, а при наличии непереносимости аспирина рекомендовано использование клопидогреля в дозе 75 мг в сутки.

Антиагрегантную терапию также рекомендуется назначать пациентам с симптомными стенозами при наличии противопоказаний к эндартерэктомии или стентированию сонной артерии.

Исследования подтверждают необходимость назначения статинов с целью отсроченной профилактики инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с асимптомным поражением ВСА.

В связи с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и низкой частотой побочных эффектов, применение статинов целесообразно у пациентов с симптомными заболеваниями сонных артерий. Терапия статинами рекомендуется для профилактики инсульта в отдаленном периоде, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний - у пациентов с симптоматическим поражением сонных артерий. Статины назначают до эндартерэктомии или стентирования, а также в послеоперационном периоде и в течение длительного времени.

Гипертоническая болезнь способствует развитию атеросклероза, в т.ч. соответствующему поражению ВСА. Антигипертензивная терапия замедляет процесс стенозирования ВСА и способствует регрессу стеноза у пожилых пациентов. Пациентам с гипертонической болезнью и асимптомным стенозом экстракраниальных отделов ВСА рекомендуется поддержание артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст.

Проведение антигипертензивной терапии показано пациентам с симптомными стенозами ВСА; целевые показатели должны быль ниже 140/90 мм рт. ст. (особенно при сахарном диабете). У пациентов с симптомным стенозом сонных артерий и с сопутствующим сахарным диабетом рекомендуется строгий контроль гликемического профиля.

Хирургическое лечение

Основными хирургическими способами лечения каротидного стеноза и профилактики первичных и повторных ишемических инсультов являются каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование.

    Показания к хирургическому лечению:
  • симптомное течение заболевания при стенозе внутренней сонной артерии более 50% (по методике NASCET) или 70% (по методике ECST) при условии, что частота послеоперационного летальности/ инсульта <6%;
  • согласно рекомендациям Европейской ассоциации сосудистых хирургов (2017 г.), большинству пациентов старше 70 лет с симптомным течением заболевания и со стенозом сонной артерии 50–99% предпочтительным является выполнение КЭЭ, а не стентирования;
  • стентирование сонных артерий может выполняться в качестве альтернативного метода у пациентов моложе 70 лет при частоте послеоперационных осложнений менее 6% и является предпочтительным методом лечения у коморбидных пациентов;
  • выполнение КЭЭ или ССА не рекомендовано при симптомном стенозе с хронической субокклюзией ВСА, если только субокклюзия не обусловливает развитие рецидивирующих ипсилатеральных церебральных эпизодов.
    У пациентов с асимптомным течением заболевания операция показана при совокупности следующих факторов:
  • стеноз внутренней сонной артерии ≥ 60% (по методике NASCET) или ≥ 80% (по методике ECST);
  • мужской пол;
  • возраст не старше 75 лет с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 5 лет.

Техника каротидной эндартерэктомии. Основные методики

Существует 4 основные методики выполнения каротидной эндартерэктомии:

1. Классическая каротидная эндартерэктомия – удаление АСБ через продольную артериотомию с последующим ушиванием артерии с помощью первичного шва (рис. 4).

Рис. 4. Классическая каротидная эндартерэктомия с шунтом

2. Классическая эндартерэктомия с использованием ангиопластики расширяющей заплатой – удаление бляшки через продольную артериотомию с последующим ушиванием артерии с использованием расширяющей заплаты (рис. 5).

Рис. 5. Классическая каротидная эндартерэктомия с расширяющей заплатой

3. Эверсионная каротидная эндартерэктомия – удаление АСБ путем выполнения резекции устья внутренней сонной артерии, выворачивания отсеченного участка внутренней сонной артерии и его последующей реимплантации (рис. 6).

Рис. 6. Эверсионная каротидная эндартерэктомия

4. Каротидная эндартерэктомия по ДеБейки – удаление АСБ путем выполнения резекции бифуркации ОСА, выворачивания бифуркации ОСА и ее реанастомозирование.

    Классическая каротидная эндартерэктомия предпочтительна при:
  • стенозах пролонгированной атеросклеротической бляшкой;
  • высоком расположении бифуркации общей сонной артерии;
  • необходимости использования временного внутрипросветного шунта.
    Эверсионная каротидная эндартерэктомия предпочтительна при:
  • локальном устьевом стенозе ВСА;
  • наличии сопутствующей патологической извитости внутренней сонной артерии, когда одновременно с эндартерэктомией можно выполнить редрессацию внутренней сонной артерии или ее резекцию с реимплантацией в старое устье;
  • малом диаметре ВСА (менее 4—5 мм) и высоком риске использования расширяющей боковой заплаты, например, опасности нагноения у пациентов с сахарным диабетом.

Операцию проводят под наркозом с использованием микроскопа, навигации и современного нейрохирургического инструментария. Хирург, выполняющий операцию, должен владеть навыками микрохирургии и микрососудистого шва.

После операции пациента переводят в реанимационное отделение на сутки. На следующий день пациент возвращается в палату, его активизируют, разрешают вставать и ходить по палате. С первого дня продолжают прием антиагрегантов в дозировке 75-100м г. В послеоперационном периоде выполняют ДС МАГ или КТ-ангиографию. Специальной реабилитации после КЭЭ не требуется. Однако, если операция выполнена в остром периоде ишемического инсульта, после операции продолжают консервативную терапию и реабилитацию.

Ожидаемый эффект от операции - снижение риска развития повторного ишемического инсульта.

Частота осложнений при КЭЭ - 2-7,5%.