Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) возникает в результате повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов, сопровождающегося клинической неврологической симптоматикой, и в большинстве случаев приводит к морфологическим изменениям головного мозга.

ЧМТ занимает лидирующее место по смертности среди лиц моложе 45 лет. Преимущественно страдают мужчины, средний возраст – до 43 лет, при этом от 15 до 25% пациентов имеют сочетанные повреждения.

По тяжести поражения различают легкую, среднюю и тяжелую ЧМТ в зависимости от неврологической симптоматики и уровня бодрствования пострадавшего.

Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) доминирует в структуре черепно-мозгового травматизма (60–95% среди всех пострадавших) и является остро развившимся нарушением функций головного мозга в результате травматического воздействия, для которого характерно наличие кратковременной потери сознания (до 30 минут) и/или амнезии (до 24 часов). Смертность при ЛЧМТ – низкая (0,04–0,29%). Основными причинами ЛЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, бытовые, криминальные, спортивные и производственные травмы. К ЛЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести.

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга вследствие воздействия механической энергии, при котором пострадавший при поступлении в стационар находится в тяжелом или крайне тяжелом состоянии со снижением уровня бодрствования до комы и/или с выраженными повреждениями головного мозга очагового, диффузного или смешанного характера.

1) сотрясение головного мозга;
2) ушиб мозга легкой степени;
3) ушиб мозга средней степени;
4) ушиб мозга тяжелой степени;
5) диффузное аксональное повреждение;
6) сдавление мозга;
7) сдавление головы.

Сотрясение головного мозга (СГМ) – наиболее легкая клиническая форма диффузного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, функциональные нарушения без видимых изменений вещества головного мозга. Для сотрясения головного мозга характерно нарушение сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут, потеря памяти на события, предшествующие травме (ретроградная амнезия) или сразу после травмы (антероградная амнезия) на короткий период времени (от нескольких минут до 1 часа), и наличие преимущественно субъективной симптоматики.

Специфического лечения СГМ нет. Пациентам назначают покой, особенно в первые 24–48 часов после травмы для облегчения клинических симптомов и уменьшения метаболической потребности мозга, симптоматическую терапию для устранения головной боли и головокружения. Не рекомендован постельный режим с исключением всей внешней стимуляции (световой, звуковой, сенсорной и т.д.) на протяжении всего срока наблюдения, т.к. это не приводит к улучшению восстановления.

Ушиб головного мозга (УГМ) характеризуется повреждением и деструкцией вещества головного мозга, часто с геморрагическим компонентом. По характеру повреждения вещества головного мозга ушибы бывают легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Наиболее часто (49% случаев) встречается УГМ средней степени тяжести; УГМ легкой и тяжелой выявляется в 33% и 18% соответственно.

Для ушиба головного мозга легкой степени характерна утрата сознания от нескольких минут до 40 минут, ретроградная амнезия до 30 минут после травмы, преобладание общемозговой симптоматики: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, ослабление внимания и памяти. Иногда могут выявляться нистагма (ритмичные подергивания глазных яблок с высокой частотой) и слабость в половине тела (гемипарез). При КТ-диагностике у 40–50% больных выявляют участки отека-ишемии головного мозга (рис. 1).

Рис. 1. КТ-диагностика. Участок отека-ишемии в левой лобной доле (указан стрелкой)

Лечение консервативное, симптоматическое. Для лечения головной боли рекомендованы анальгетики, нормализация сна, регулярное питание, достаточный питьевой режим, исключение стрессовых факторов, умеренная физическая нагрузка.

УГМ средней степени тяжести характеризуется утратой сознания от нескольких десятков минут до 2–4 часов. Степень бодрствования пациента снижена до уровня умеренного или глубокого оглушения и сохраняется в течение нескольких часов и суток (пациент словно сонный, не понимает, что с ним). Характерна выраженная общемозговая симптоматика (длительнее и тяжелее по характеру, чем при легкой степени). Могут наблюдаться очаговые неврологические симптомы: умеренно выраженная слабость в половине тела, патологические рефлексы, нарушение чувствительности, речи, дыхания, но не требующие аппаратной коррекции. При КТ-исследовании у большинства (62%) выявляются перелом свода и основания черепа, видны геморрагические очаги ушиба мозгового вещества (компоненты крови) и отек мозга, не более 1 доли головного мозга (рис. 2).

Рис. 2. КТ-исследование. Участок отека мозгового вещества с геморрагическим очагом в левой лобной доле (указан стрелкой)

Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим в зависимости от размеров очага, характера поврежденного мозгового вещества и перелома костей черепа.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется утратой сознания на срок от нескольких суток, развивается снижение бодрствования до сопора или комы с переходом в вегетативное состояние. Может отмечаться психомоторное возбуждение, стволовые симптомы, менингеальные знаки, эпилептические приступы, нарушение витальных функций (дыхания и кровообращения), которые в большинстве случаев требуют коррекции и лечения в реанимационном отделении. Практически у всех пациентов регистрируются переломы костей черепа, на КТ выявляются очаги ушиба головного мозга различного объема с геморрагическим компонентом и распространенным отеком головного мозга (рис. 3).

Рис. 3. КТ-исследование. Очаг ушиба правой лобной доли с геморрагическим компонентом. Пневмоцефалия

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) мозга возникает в результате разрыва аксональных связей головного мозга, что приводит к угнетению сознания до глубокой комы, нарушению витальных функций. Летальность при ДАП крайне высокая и составляет 80–90%, у большинства выживших развивается вегетативное состояние.

Показания к хирургическому лечению

объем очага размозжения более 50 см3 (диаметр более 4 см);
смещение срединных структур более 5 мм;
наличие очагов ушиба, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию (ВЧГ), нечувствительную к интенсивной терапии.

В зависимости от объема, локализации и количества очагов УГМ используют разные хирургические методы лечения. В большинстве случаев выполняют костно-пластическую трепанацию черепа (КПТЧ с сохранением кости). В случае выраженного объема гематомы (более 140 см3), стойкого увеличения ВЧГ выше 25 мм рт. ст., наличия аксиальной дислокации, смещения срединных структур более 13 мм и угнетения сознания от умеренной до глубокой комы выполняют декомпрессивную трепанацию черепа (ДКТЧ без сохранения кости).

Внутричерепные гематомы – это кровоизлияния в полости черепа, возникающие в результате травмы и вызывающие местное или общее сдавление головного мозга. Общая частота внутричерепных гематом составляет 12–13%. В зависимости от расположения гематом по отношению к головному мозгу и его оболочкам выделяют эпидуральные (ЭДГ), субдуральные (СДГ) и внутримозговые гематомы (ВМГ). По размерам внутричерепные гематомы разделяют на малые (до 50 см3), обычные (51–100 см3) и большие (более 100 см3).

Основные клинические признаки внутричерепных гематом – наличие «светлого промежутка», брадикардия, анизокория и развитие гемипареза на стороне, противоположной гематоме.

Эпидуральная гематома (ЭДГ) располагается между костью и твердой мозговой оболочкой (ТМО), часто возникает при повреждении артерий твердой мозговой оболочки. ЭДГ на КТ-исследовании выглядит как двояковыпуклая линза с повышенной плотностью, расположенная под костью черепа (рис. 4, 5).

Рис. 4. КТ-исследование. Эпидуральная гематома правой лобной области

Рис. 5. КТ-исследование. Эпидуральная гематома правой гемисферы

Особенностью клинического течения острой ЭДГ является возможность отсроченного нарастания, в связи с этим всем пострадавшим с тяжелой ЧМТ при ухудшении состояния или при выявлении ЭДГ небольшого объема необходимо проведение повторной КТ головного мозга. До 90% пациентов с острой ЭДГ имеет перелом костей черепа.

Хирургическое лечение ЭДГ

объем гематомы более 35 см3, толщина гематомы более 15 мм;
смещение срединных структур более 5 мм вне зависимости от уровня бодрствования;
снижение уровня бодрствования на 2 балла и более по шкале комы Глазго (ШКГ), асимметрия зрачков, мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет.

Субдуральная гематома (СДГ) находится под твердой мозговой оболочкой на поверхности головного мозга. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы не ограничены в своем распространении и могут располагаться над обеими гемисферами, при этом переломы костей черепа при ОСГ встречаются реже, чем при ОЭГ – до 45%. Основным источником СДГ являются поврежденные сосуды коры, оболочек мозга, преимущественно вены, впадающие в синусы. При субдуральной гематоме дислокационный синдром развивается медленнее, в клинической картине преобладают общемозговые симптомы и психические нарушения, несколько чаще встречаются эпилептические приступы (до 12%). «Светлый промежуток» менее выражен, чем при ЭДГ, однако чаще выражена анизокория (до 56%) и брадикардия (50%), до 28% пациентов имеет контралатеральную пирамидную недостаточность. На КТ субдуральные гематомы имеют вид образования серповидной повышенной плотности, внутренняя поверхность которой повторяет рельеф мозга (рис. 6).

Рисунок 6. КТ-исследование. Субдуральная гематома правой гемисферы

Хирургическое лечение СДГ

объем гематомы более 35 см3, толщина гематомы более 10 мм;
смещение срединных структур более 5 мм вне зависимости от уровня бодрствования;
снижение уровня бодрствования на 2 балла и более по шкале комы Глазго (ШКГ), асимметрия зрачков, мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет.

Декомпрессивную трепанацию черепа при этих гематомах следует проводить при объеме гематомы, превышающем 140–150 см3, толщине – более 33 мм, смещении срединных структур – более 12–13 мм.

Травматические внутримозговые гематомы (ВМГ) представляют собой скопление крови в толще мозгового вещества. Клиническая картина зависит от локализации гематомы, для которой характерна грубая полушарная неврологическая симптоматика при сохраненном или немного сниженном бодрствовании (рис. 6).

Рис. 6. КТ-исследование. Травматическая внутримозговая гематома левой лобной доли

Показаниями к хирургическому лечению травматических ВМГ

объем гематомы более 30 см3 (диаметр более 4 см) при локализации в теменной и височной долях; при объеме 15–20 см3 при локализации гематомы в базальных отделах височной доли;
смещение срединных структур более 5 мм вне зависимости от уровня бодрствования;
снижение уровня бодрствования на 2 балла и более по шкале комы Глазго (ШКГ), асимметрия зрачков, мидриаз и отсутствие реакции зрачков на свет, деформация цистерн головного мозга.