Опухоли спинного мозга

Интрамедуллярные опухоли

Внутримозговые опухоли спинного мозга составляют 4% от новообразований центральной нервной системы. Большинство интрамедуллярных опухолей являются первичными глиальными опухолями. Астроцитомы и эпендимомы составляют от 80 до 90% среди всех интрамедуллярных опухолей.

Клинические признаки опухолей спинного мозга крайне вариабельны. Так как большинство из них доброкачественные и медленнорастущие, то ранние симптомы могут изменяться и прогрессировать почти незаметно в течение 2–3 лет. Злокачественные или метастатические новообразования дают гораздо более стремительное развитие симптоматики.

Боль является наиболее частым симптомом интрамедуллярных опухолей. У 60–70% пациентов боль является первым признаком заболевания и бывает различной интенсивности. Как правило, локализация боли совпадает с уровнем поражения, очень редко присоединяется корешковый компонент. Боль может меняться в зависимости от степени активности больного, может усиливаться в положении лежа.

У трети пациентов начало проявлений интрамедуллярной опухоли возникает с чувствительных или же двигательных нарушений. Развитие и выраженность симптомов связаны с анатомическим расположением опухоли. При расположении опухоли в шейном отделе позвоночника обычно чаще возникают чувствительные нарушения в руках. Характерно двустороннее или асимметричное вовлечение. При поражении грудного отдела спинного мозга возникают проявления в виде спастики, сенсорных нарушений, нарушение походки. Опухоли на поясничном уровне и уровне конуса часто сопровождаются болью в спине и ногах. Типичны урогенитальные и аноректальные дисфункции (задержки мочеиспускания и дефекации, нарушения эрекции), корешковый синдром. Ранний диагноз в этой группе пациентов относительно труден из-за сходства симптомов с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

В большинстве случаев неврологический дефицит уже существует на момент постановки диагноза. Легкие неврологические нарушения при наличии значительного расширения спинного мозга, по данным КТ и МРТ, как правило, говорят о доброкачественном характере интрамедуллярной опухоли (рис. 1).

Рис. 1 МР-томограммы шейного отдела позвоночника интрамедуллярной опухоли:
А – МРТ шейного отдела позвоночника в режиме Т1, сагиттальная проекция. Стрелкой обозначено образование внутри спинного мозга;
Б – МРТ шейного отдела позвоночника в режиме Т2, сагиттальная проекция. Видно наличие зон с образованием разной интенсивности сигнала, что говорит о неоднородности опухоли;
В – МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением в режиме Т1. Видно наличие накопления контрастного вещества плотным компонентом опухоли

Хирургическая техника

Микрохирургическое удаление опухоли осуществляется с обязательным интраоперационным мониторингом сенсорных и моторных потенциалов (нейрофизиологи контролируют зону безопасного удаления опухоли). Удаление опухоли выполняется под увеличением (микроскоп, эндоскоп или аналогичное оборудование), что позволяет достичь максимальной радикальности и минимизировать риск осложнений. При выполнении доступа по ходу оперативного вмешательства необходим особо тщательный гемостаз мышц, костей и эпидурального пространства.

Миелотомия обычно производится через заднюю срединную (серую) спайку. Большие вены, которые выходят из спайки, могут помочь в обнаружении срединной линии. Срединные сосуды мягкой мозговой оболочки могут быть скоагулированы малым током на одинаковом расстоянии от дорзальных корешков. Это сохранит срединные ориентиры. Для оценки протяженности миелотомии рекомендуется использовать интраоперационное УЗИ.

После миелотомии производится мягкое разведение задних столбов при помощи микропинцета или диссектора. Опухоль в первую очередь удаляется в области максимального утолщения спинного мозга, эта диссекция должна продолжаться до тех пор, пока не будет идентифицировано направление роста опухоли. Когда это установлено, накладываются швы на пиальную оболочку для разведения, раскрытия спинного мозга. Небольшие зажимы типа «москит» по концам швов на пиальную оболочку обеспечивают постоянную, но мягкую тракцию спинного мозга латерально.

Для удаления опухоли применяются различные хирургические стратегии. При отсутствии четкой границы между опухолью и окружающими тканями, как правило, подозревается инфильтративный рост. В таких случаях проводится срочная интраоперационная биопсия, результаты которой доступны через 20–30 минут. Объем дальнейшего оперативного вмешательства определяется на основании данных гистологического заключения.

Экстрамедуллярные опухоли

У взрослых интрадуральные опухоли позвоночника встречаются примерно в 10% случаев по сравнению с похожими опухолями в головном мозге. Большинство (около 70%) таких опухолей расположены снаружи спинного мозга (экстрамедуллярные опухоли). Их рост обычно медленный, поэтому симптомы появляются постепенно. Чтобы поставить диагноз, врачу нужно отличить эти опухоли от других заболеваний позвоночника, таких как опухоли в самом спинном мозге, опухоли за его пределами, сирингомиелия, миелорадикулопатия, рассеянный склероз или сосудистые нарушения спинного мозга. Ранее точный диагноз ставился часто только через 1–2 года после появления симптомов, когда уже развивался неврологический дефицит. С появлением магнитно-резонансной томографии (МРТ) стало возможным обнаруживать такие опухоли гораздо раньше (рис. 2).

Рис. 2 – МР-томограммы шейного отдела позвоночника с наличием экстрамедуллярной опухоли:
А – МРТ шейного отдела позвоночника в режиме Т2 в сагиттальной плоскости. Видно наличие образования, грубо компримирующего спинной мозг дорсально;
Б – МРТ шейного отдела позвоночника в режиме Т2 во фронтальной плоскости. Стрелкой обозначена опухоль, распространяющаяся вдоль корешка спинного мозга и продолжающаяся в корешковое отверстие

Боль является наиболее частым ранним симптомом. Так как опухоли оболочек спинного мозга преимущественно поражают задние корешки, они, как правило, вызывают первично радикулярный симптом и радикулопатию до появления симптомов миелопатии. Опухоли, локализующиеся высоко в шейном отделе, могут вызывать затылочные головные боли. Опухоли грудного отдела могут вызывать симптоматику, сходную с висцеральными заболеваниями. Пациенты с менингиомами часто имеют фокальные боли в спине, причем в данном случае миелопатия развивается до появления радикулярных болей.

Особенности хирургической техники

Для доступа к опухоли чаще выполняется ламинэктомия либо ламинопластика. При небольших интраканальных опухолях возможно выполнение интерламинэктомии или гемиламинэктомии. Методика должна быть деликатной для предотвращения избыточной хирургической агрессии во время доступа. Выбор варианта открытия позвоночного канала обычно диктуется предположительной тракцией спинного мозга в момент удаления опухоли. И если предполагается, что для удаления опухоли потребуется излишняя тракция спинного мозга, то планируется объем декомпрессии позвоночного канала больше.

Для удаления интрадуральной экстрамедуллярной опухоли с минимальными манипуляциями на спинном мозге часто необходимо пересечь два или более нервных корешка. Как передние, так и задние нервные корешки от С2 до С4, а также в грудном отделе ниже Th1 могут быть безопасно пересечены.

Затем опухоль может быть тотально удалена единым блоком или фрагментами с использованием ультразвукового дезинтегратора. В ряде случаев при длительно растущих доброкачественных опухолях с кальцификациями (как при менингиомах) возможно частичное удаление основного компонента опухоли и ее матрикса, так как удаление остальной кальцифицированной части опухоли является очень травматичным, а продолженного роста опухоли из этого остатка не происходит.

Экстрадуральные опухоли спинного мозга

Метастатическое поражение позвоночника

Метастазирование злокачественных опухолей из внутренних органов в позвоночник происходит чаще по сравнению с другими частями скелета. 5% от общего количества больных злокачественными опухолями имеют спинальные метастазы. Примерно 70% всех метастатических отложений приходится на грудной и грудопоясничный отделы позвоночника, 20% – на поясничный отдел и 10% метастазов приходится на шейный отдел. Местоположение опухолевых поражений в позвоночнике самое разнообразное. Метастазы в позвоночник наиболее часто наблюдаются у людей пятой-шестой декады жизни. Наиболее распространенными источниками метастазов являются опухоли грудной железы (I), простаты (II), легких (III) и почек (IV) – они составляют 80% метастазов костной системы.

Заболевание может длиться от 2 месяцев до 3 лет. Клиническая картина при метастатическом поражении позвоночника не имеет специфической симптоматики и характеризуется коротким анамнезом, интенсивным болевым синдромом, нарушением подвижности позвоночника и неврологическими осложнениями в виде компрессионного спинального синдрома, нарушением функций тазовых органов, поражением корешков конского хвоста с развитием синдрома «крестцовой елочки».

Характерным признаком метастатического поражения позвоночника является патологический перелом тела позвонка. Радионуклидная сцинтиграфия или ПЭТ КТ или МРТ помогает выявить распространенное поражение костей скелета при метастатической болезни, однако из-за отсутствия специфичности не позволяет исключить миеломную болезнь и другие заболевания (рис. 3).

Рис. 3 – МР-томограммы пациента в режиме Т2 в сагиттальной проекции с патологическим переломом позвоночника на уровне опухоли

Заключение

Опухоли спинного мозга – редкая, но серьезная патология, требующая высокой точности диагностики и лечения. Благодаря современным методам визуализации, таким как магнитно-резонансная томография (МРТ), раннее выявление опухолей стало значительно эффективнее, что повышает шансы на успешное лечение и сохранение качества жизни пациента.

Клинические проявления могут развиваться постепенно и часто напоминают другие заболевания позвоночника, что затрудняет раннюю диагностику. При своевременном обращении к специалистам и использовании современных нейрохирургических технологий, включая микрохирургическое удаление опухоли с интраоперационным мониторингом, удается минимизировать риск осложнений и достичь максимально радикального удаления опухоли.

Команда нашей клиники обладает всем необходимым опытом и техническими возможностями для точной диагностики и эффективного лечения опухолей спинного мозга. Мы стремимся к тому, чтобы каждая операция была не только успешной, но и максимально безопасной для пациента.