+7 (495) 374-77-76запись на приём
+7 (495) 374-55-83платные услуги
Окклюзии внутренних сонных артерий. Экстра-интракраниальное шунтирование

Окклюзии внутренних сонных артерий. Экстра-интракраниальное шунтирование

Введение

Операция низкопоточного экстра-интракраниального шунтирования (нпЭИКШ, ранее экстра-интракраниальный микроанастомоз – ЭИКМА) – это создание шунта между ветвями поверхностной височной артерии и корковыми ветвями средней мозговой артерии ипсилатеральной стороны.

Подготовка к вмешательству и техника операции

При низкопоточном шунтировании (англ. – low-flow bypass) в качестве артерии-донора, как правило, выступают артерии мягких тканей головы (поверхностная височная артерия и ее ветви, задняя ушная артерия, затылочная артерия), а артерией-реципиентом – корковые ветви церебральных артерий (конечные ветви СМА, ПМА, ЗМА). Низкопоточный шунт способен пропускать от 20 до 50 мл/мин крови.

Пациенты с хронической и острой ишемией головного мозга, как правило, имеют распространенный атеросклероз с поражением не только прецеребральных и интракраниальных сосудов, но и коронарных артерий, артерий почек и нижних конечностей. В связи с этим при подготовке к операции необходимы консультации смежных специалистов, включая кардиолога, эндокринолога, офтальмолога и тщательное обследование сердечно-сосудистой системы для выявления факторов риска и уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений.

Одним из ключевых методов оценки брахиоцефальных и интракраниальных артерий у пациентов перед выполнением нпЭИКШ является КТ-ангиография, которая позволяет оценить анатомию артерий и их диаметр. Таким образом определяется техническая возможность проведения операции. Методика проведения КТ-ангиографии при хронической ишемии мозга вследствие окклюзии ВСА или проксимальных отделов СМА имеет ряд особенностей. Исследование выполняется на фоне внутривенного введения 60-70 мл йодсодержащего контрастного вещества и охватывает как брахицефальные артерии от уровня дуги аорты, так и интракраниальные артерии, включая периферические ветви СМА. При построении реконструкций желательно оценить сохранность мелких ветвей СМА со стороны окклюзии для выбора оптимальной артерии-реципиента. Другой особенностью КТ-ангиографии при подготовке к нпЭИКШ является необходимость 2D- и 3D- реконструкций как бассейна ВСА, так и бассейна НСА, включая периферические ветви, такие как поверхностная височная артерия (рис. 1).

Рис. 1. Визуализация ветвей наружной сонной артерии на 3D реконструкции СКТ-ангиографических снимков: А, Б – классические варианты строения поверхностной височной артерии; В – анатомия наружной сонной артерии от ее устья до бифуркации; 1 – общая сонная артерия; 2 – контрастируемый участок устья внутренней сонной артерии при окклюзии; 3 – ствол наружной сонной артерии; 4 – затылочная артерия; 5 – бифуркация наружной сонной артерии; 6 – ствол поверхностной височной артерии

Вторым важным методом, определяющим показания к выполнению ЭИКШ, являются КТ-перфузия или ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография), с помощью которых диагностируют перфузию головного мозга и цереброваскулярный резерв (ЦВР). Для определения ЦВР чаще проводят пробу с ацетазоламидом (диакарбом). Для этого пациент за 4-6 часов до КТ-перфузии или ОФЭКТ принимает ацетазоламид в дозировке 20 мг/кг. Полученные результаты сканирования сравнивают с фоновым исследованием. Если по данным перфузионного исследования после приема ацетазоламида перфузия пораженного участка головного мозга увеличивается более чем на 10-15%, пробу считают положительной, цереброваскулярный резерв состоятельным, и дополнительная реваскуляризация головного мозга не требуется.

С целью предотвращения интра- и послеоперационных осложнений пациентам назначают антиагреганты за 3 дня до операции и продолжают это назначение пожизненно. Общепринятой стандартной схемы дозирования ацетилсалициловой кислоты у пациентов, которым планируется выполнение шунтирования, нет. Однако в большинстве исследований показано, что 100 мг ацетилсалициловой кислоты в день является эффективной профилактической дозой с отсутствием рисков геморрагических осложнений, в том числе и при болезни мойя-мойя.

Пациенты с окклюзионно-стенотическими заболеваниями брахицефальных сосудов в большинстве случаев длительное время принимают ацетилсалициловую кислоту. В предоперационном периоде таким пациентам назначают антиагрегант в дозе 100 мг, и отменяют антикоагулянты, если пациент их принимал до операции (за исключением пациентов с высоким риском тромбоэмболии). Если пациент не принимал АСК до операции и при отсутствии противопоказаний, назначают нагрузочную дозу 300 мг до операции в течение 3 дней. В послеоперационном периоде всем пациентам продолжается терапия 100 мг АСК в сутки пожизненно

Показания к наложению нпЭИКШ (ЭИКМА) у пациентов с хронической окклюзией внутренней сонной и средней мозговой артерий:

1) окклюзия внутренней сонной артерии или М1-сегмента средней мозговой артерии, верифицированные по данным церебральной ангиографии, КТ- или МР-ангиографии;

2) симптомность поражения: перенесенное нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне окклюзированной артерии не позднее 120 суток;

3) снижение цереброваскулярного резерва в бассейне окклюзированной артерии, выявленное в результате выполнения:

  • УЗИ надблоковой артерии, при котором выявляют ретроградный кровоток;
  • ТКДГ с измерением ЛСК по СМА (падение ЛСК более чем на 50% от исходного);
  • ПЭТ (повышение фракции экстракции кислорода более чем на 1,13 в сравнении с противоположным полушарием);
  • ОФЭКТ (КТ- или МР-перфузия) – падение СВF более чем на 20%, увеличение МТТ более чем на 40%, феномен «нищей перфузии», II стадия нарушений церебральной гемодинамики;
  • увеличение регионарного кровотока менее чем на 10% от исходного после приема ацетазоламида (диакарб).

Противопоказания к наложению нпЭИКШ (ЭИКМА) у пациентов с хронической окклюзией ВСА:

1) очаг ишемии головного мозга более 50 см3 в бассейне окклюзированной артерии, выявленный по данным КТ или МРТ головного мозга;

2) геморрагическое пропитывание в зоне ишемического очага;

3) выраженный неврологический дефицит (3 и более баллов по шкале Рэнкина, 9 баллов и менее по шкале Ривермид);

4) тяжелая сопутствующая патология (хроническая и острая почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, стенокардия напряжения III–IV функционального класса, ХОБЛ);

5) стеноз устья наружной сонной артерии более 70% (без предварительной эндартерэктомии из соответствующей НСА);

6) несостоятельность соответствующей поверхностной височной артерии и ее ветвей как артерии-донора (диаметр менее 1 мм).

Операция и послеоперационный период

Операцию проводят чаще под наркозом. Однако описаны серии наблюдений, представляющих опыт выполнения нпЭИКШ под местной анестезией. Операцию осуществляют с использованием микроскопа, навигации и современного нейрохирургического инструментария. Хирург, выполняющий операцию, должен владеть навыками микрохирургии и микрососудистого шва.

Рис. 2. КТ-ангиография пациента с окклюзией правой ВСА: А – КТ-АГ до операции. Б – КТ-АГ после операции, визуализируется работающий ЭИКМА

После операции пациента переводят в реанимационное отделение на сутки. На следующий день пациента активизируют. С первого дня антиагреганты в дозе 75-100 мг. В послеоперационном периоде выполняют контрольную КТ-ангиографию для визуального контроля проходимости анастомоза и сосудов головного мозга. Специальной реабилитации после ЭИКМА не требуется. Однако, если пациент прооперирован в остром периоде ишемического инсульта, после операции продолжают консервативную терапию и реабилитацию.

Ожидаемый эффект от операции – прекращение или уменьшение риска возникновения повторного ишемического инсульта.

Частота осложнений составляет 2-5%.