Хирургия периферической нервной системы

Поражения периферической нервной системы в структуре неврологических заболеваний составляют до 52%. К ним относят травматическое поражение периферических нервов и плечевого сплетения, туннельные нейропатии периферических нервов, опухоли периферических нервов с развитием структурных изменений в них, приводящих к болевому синдрому, выпадению чувствительности и двигательной функции в конечностях.

нарушение целостности нерва или его участка;
длительная компрессия нерва в туннеле;
химическое воздействие;
термическое воздействие;
инфекционный процесс.

Во всех перечисленных случаях возникает валлеровская дегенерация аксонов нерва дистальнее и проксимальнее его повреждения.

Наиболее часто в клинической практике встречаются следующие виды нейропатий:

Синдром карпального канала

Синдром карпального канала (туннельный синдром) – это неврологическое заболевание, обусловленное сдавлением срединного нерва удерживателя сухожилий сгибателей большого пальца в карпальном канале. Длительное компрессионное воздействие приводит к нарушениям чувствительности, боли и снижению функции кисти (рис. 1).

Рис.1

Для диагностики синдрома карпального канала используются клинические тесты и инструментальные методы исследования:

Клинические тесты:

симптом Тинеля (покалывание или боль при постукивании по проекции срединного нерва);
симптом Фалена (усиление онемения и боли при максимальном сгибании запястья);
тест с поднятой рукой (онемение при удержании руки в поднятом положении).

Инструментальная диагностика:

электронейромиография (ЭНМГ) – основной метод оценки проводимости срединного нерва;
ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяет выявить утолщение нерва и анатомические особенности запястного канала;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – используется при подозрении на интраневральные объемные образования.

Консервативное лечение применяется на ранних стадиях заболевания или при легких и умеренных формах компрессии и включает следующие мероприятия:

иммобилизация – использование ортеза или шин, особенно в ночное время, для предотвращения избыточного сгибания запястья;
медикаментозная терапия:
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) для уменьшения боли и отека;
- кортикостероидные инъекции в область карпального канала при выраженном воспалении;
- витамины группы B для улучшения нервной проводимости;
физиотерапия: электрофорез, ультразвук, магнитотерапия;
коррекция нагрузок – изменение условий работы, исключение повторяющихся движений кистью.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, стойком болевом синдроме и значительном снижении функции кисти:

открытая карпалотомия – рассечение поперечной связки запястья с декомпрессией срединного нерва;
эндоскопическая карпалотомия – малоинвазивная методика, позволяющая сократить реабилитационный период.

Синдром кубитального канала

Синдром кубитального канала является второй по распространенности формой туннельной нейропатии. Сдавление локтевого нерва происходит в кубитальном канале, который сформирован медиальным надмыщелком плечевой кости с одной стороны, локтевым отростком локтевой кости – с противоположной стороны, дно – капсула локтевого сустава и медиальная коллатеральная связка локтя. В клинической практике, кроме классической туннельной нейропатии локтевого нерва, встречается сочетание с его подвывихом в кубитальном канале. По данным литературы, подвывих локтевого нерва с формированием его компрессии в области кубитального канала встречается у 6% всех пациентов с туннельными нейропатиями. Длительное сдавление нерва приводит к болевому синдрому, онемению пальцев руки и снижению функции кисти (рис. 2).

Рис.2

При неэффективности консервативной терапии, так же как и при синдроме карпального канала, отдается предпочтение хирургическому лечению. Обычно выполняют следующие виды вмешательств:

открытая декомпрессия локтевого нерва в кубитальном канале;
открытая декомпрессия локтевого нерва в кубитальном канале с транспозицией;
эндоскопическая декомпрессия локтевого нерва в кубитальном канале с его транспозицией.

Эффективность хирургического вмешательства достигает 85–95%. В большинстве случаев пациенты отмечают значительное снижение болевого синдрома, восстановление чувствительности и улучшение функции кисти. При своевременном лечении прогноз благоприятный, однако при длительном сдавлении нерва возможны остаточные нарушения.

хирургическое лечение компрессионных туннельных нейропатий;
хирургическое лечение опухолей периферической нервной системы (невриномы, неврома Мортона);
хирургические вмешательства при травматических повреждениях периферических нервов конечностей с его полным или частичным нарушением целостности с замещением пораженного участка аутографтом.

Нейрохирургические вмешательства проводятся с применением интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, УЗ-навигации и эндоскопической ассистенции.