Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (ДДБП)
— это совокупность дегенеративных процессов, характеризующаяся развитием патологических изменений в различных частях позвоночно-двигательного сегмента: мышцах, межпозвонковом диске, дугоотростчатых (фасеточных) суставах, связочном аппарате позвоночника.
Заболевание включает ряд патоморфологических изменений, возникающих последовательно или одновременно.
В течение всей жизни позвоночник претерпевает постоянные изменения: возрастную эволюцию, реакции на физиологические и физические нагрузки. Дегенеративные процессы, развивающиеся на фоне этих изменений, часто бессимптомные, но в ряде случаев могут проявляться патологической симптоматикой.
Выделяют следующие виды ДДБП:
Протрузия – выпячивание волокон фиброзного кольца под давлением студенистого ядра, проникающего через поврежденные внутренние волокна фиброзного кольца без нарушения целостности фиброзного кольца диска (рис. 1).

Грыжа межпозвонкового диска – выпячивание мягкой центральной части диска (пульпозного ядра) в позвоночный канал за пределы фиброзного кольца, приводящее к давлению на спинной мозг или на его корешок и вызывающее боль в спине и дисфункцию спинного мозга.
- Отдельно выделяют:
- экструзию – выпадение межпозвонкового диска в позвоночный канал за счет смещения пульпозного ядра с нарушением целостности фиброзного кольца диска. Часто экструзия приводит к сдавлению корешка, боли, онемению и слабости в конечности (рис. 2);

- экструзию с секвестром – отделение части выпавших фрагментов межпозвонкового диска от основной грыжи и смещение их в позвоночном канале. При данном виде наиболее характерны боли, онемение и слабость в конечности.

Грыжи межпозвонковых дисков могут развиваться в любой части позвоночника, но чаще всего встречаются в пояснично-крестцовом (рис. 4) и шейном отделах позвоночника и реже – в грудном.

По расположению в позвоночном канале грыжи дисков могут занимать центральное (медиальное), боковое (латеральное), промежуточное (парамедиальное) и фораминальное (в межпозвонковое отверстие) направление (рис. 5).

Спондилоартроз – это процесс дегенерации дугоотростчатых суставов, в который вовлекаются суставные хрящи, капсульно-связочный аппарат, околосуставные мышцы.
Дегенеративный стеноз позвоночного канала – это патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия вследствие разрастания костных структур с формированием остеофитов, гипертрофии связочного аппарата и протрузии межпозвонковых дисков.
Стеноз позвоночного канала широко распространен и встречается более чем у 50% людей старше 60 лет. Межпозвонковые диски, которые служат амортизатором между позвонками, обеспечивая подвижность позвоночника, с возрастом становятся менее пористыми; развивается выпячивание затвердевших дисков в позвоночный канал (грыжа межпозвоночного диска), разрастание костной ткани (остеофиты) и утолщение связок. Указанные изменения ведут к сужению позвоночного канала (рис.6).

Дегенеративный спондилолистез – смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему, формирующееся в результате дегенеративной деструкции элементов позвоночно-двигательного сегмента (несостоятельность межпозвонкового диска и межпозвонковых суставов). При смещении верхнего позвонка кпереди говорят об антеролистезе, при смещении кзади – о ретролистезе.
- На основании рентгенологических данных выделяют следующие степени тяжести спондилолистеза:
- первая степень – позвонок смещен на 1/3;
- вторая степень – позвонок смещен наполовину ;
- третья степень – позвонок смещен на 2/3 четверти;
- четвертая степень – позвонок смещен на всем протяжении;
- пятая степень, или спондилоптоз – выпадение позвонка, при котором повышается риск травматического повреждения спинного мозга.
- Причины развития дегенеративных заболеваний позвоночника:
- механические нагрузки, вследствие постоянной чрезмерной осевой нагрузки с микротравматизацией позвоночно-двигательного сегмента (подъем тяжести, особенно из положения наклона с поворотом, ношение грузов, тяжелой одежды, вынужденное положение тела во время работы, собственный вес человека);
- генетические факторы (дисплазия соединительной ткани, врожденные аномалии строения позвоночника, особенности эластичности соединительнотканных волокон);
- иммунные факторы (асептическое воспаление вследствие микротравматизации позвоночно-двигательного сегмента);
- дисметаболические факторы, развивающиеся вследствие нарушения обменных процессов (сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, первичные и вторичные метаболические заболевания);
- инфекционные заболевания (ранее перенесенные спондилиты, спондилодисциты);
- сосудистые факторы;
- возрастные факторы (процессы дегенерации структур позвоночного столба начинаются в возрасте 15—20 лет, когда впервые может появиться боль в спине).
На ранних этапах заболевания дегенеративный процесс затрагивает фиброзное кольцо, пульпозное ядро межпозвонкового диска начинает проникать в микронадрывы фиброзного кольца. Избыточные нагрузки делают пульпозное ядро более волокнистым и менее эластичным.
Параллельно с дегенеративными изменениями в межпозвонковом диске прогрессируют дегенеративные изменения в фасеточных суставах и их капсулах. Прогрессирование дегенеративного процесса приводит к механическим и структурным изменениям содержимого позвоночного канала, запуская каскад медиаторов воспаления, вызывающий болевой синдром, и развитие неврологического дефицита (при наличии компримирующего фактора).
- Клиническая картина дегенеративной болезни позвоночника сопровождается следующими клиническими синдромами:
- вертеброгенный болевой синдром, который может локализоваться в шейном, грудном, пояснично-крестцовом отделах позвоночника (миофасциальный, спондилоартритический, спондилоартрозный (фасеточный) синдром, сакроилеит, частичное повреждение связочного аппарата позвоночника, недостаточность силы мышечного корсета. Острая боль при вертеброгенном болевом синдроме может длиться до 2 недель с последующим затиханием в течение 1—1,5 месяцев;
- компрессионный синдром (радикулярный, миелопатический, радикуломиелопатический, радикуломиелоишемический), обусловленный компрессией спинного мозга, дурального мешка, корешков спинного мозга, конского хвоста и радикуломедуллярных артерий;
- радикуломиелоишемический синдром в конусе и эпиконусе спинного мозга может возникать у пациентов с грыжей диска на уровне L4-5 или L5-S1 при наличии у пациентов добавочной корешково-медуллярной артерии Депрож-Готтерона (отходит от уровня L3-S1 корешков). Проявляется чаще всего резким оживлением коленных и/или ахилловых рефлексов с расширением рефлексогенных зон. В некоторых случаях развиваются нарушения функций тазовых органов, нижний парапарез и чувствительные нарушения.
Симптомы грыжи межпозвонкового диска зависят от ее локализации и поражения соответствующего корешка.
- Симптомы грыжи межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника:
- боль в пояснице;
- корешковый болевой синдром;
- боль по ходу седалищного нерва схожая с ударом тока и распространяющаяся от ягодиц вниз по одной ноге;
- чувствительные нарушения (гипестезия, анестезия, парестезия);
- слабость в ноге;
- дисфункция кишечника и мочевого пузыря .
- Симптомы грыжи межпозвоночного диска в грудном отделе позвоночника:
- корешковый болевой синдром, проявляющийся болезненностью по типу межреберной невралгии;
- боль в средней части спины с иррадиацией в грудную клетку по типу «затягивания ремня»;
- прогрессирующая слабость и онемение в нижних конечностях;
- нарушение поверхностной и глубокой чувствительности (часто развивается сенситивная атаксия);
- двигательные нарушения в нижних конечностях;
- нарушения функций органов малого таза (дисфункция кишечника и мочевого пузыря).
Диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника
Самым информативным способом диагностики патологии считается магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая оценить состояние позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, сосудов, степень дегенерации межпозвонковых дисков, наличие нарушений циркуляции спинномозговой жидкости при компрессии дурального мешка и арахноидальных спаечных процессов.
Исследование позволяет определить межпозвонковую грыжу, ее размер, расположение, стадии развития (рис. 7).

При наличии противопоказаний к выполнению МРТ проводят компьютерную томографию (КТ) позвоночника. В некоторых случаях назначают КТ-миелографию (исследование с контрастированием ликворных (жидкостных) полостей спинного мозга). Реже проводится КТ-дискография (с контрастированием межпозвонковых дисков).
Рентгенографию (спондилографию) применяют с целью диагностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, используя функциональные пробы в положении стоя. С помощью рентгенографии человека во весь рост оценивают состояние сагиттального и фронтального балансов (рис. 8 ).

Лечение
На начальной стадии заболевания при отсутствии нестабильности в позвоночнике назначают противовоспалительные препараты и/или физиотерапию для купирования болевого синдрома.
- При отсутствии достаточного обезболивающего эффекта от неинвазивной консервативной терапии, с целью купирования болевого синдрома применяются интервенционные методы лечения:
- паравертебральное внутримышечное введение лекарственных препаратов;
- эпидуральное введение глюкокортикостероидов;
- трансфораминальное введение глюкокортикостероидов;
- селективная блокада фасеточных суставов.
При неэффективности консервативной терапии в течение 4—8 недель или в случае развития компрессионной миелопатии (слабость или онемение в ногах, нарушение нормальной работы кишечника или мочевого пузыря или трудности при ходьбе) показано хирургическое лечение.
Основным методом хирургического лечения является дискэктомия – удаление выступающего фрагмента межпозвонкового диска, сдавливающего спинной мозг или спинномозговые нервы и обусловливающего клиническую картину.
- Существуют следующие виды хирургических техник лечения дегенеративно-дистрофической болезни позвоночника:
- Пункционные, перкутанные (радиочастотная денервация, криодеструкция, лазерная вапоризация диска, пункционная нуклеопластика и абляция, пункционная гидродискэктомия, установка противоболевых спинальных стимуляторов).
- Декомпрессивные (микрохирургические и эндоскопические).
- Декомпрессивно-стабилизирующие.
Декомпрессивные вмешательства направлены на устранение компрессии неврально-сосудистых образований позвоночного канала. Наиболее распространенной хирургической методикой при стенозе позвоночного канала является декомпрессивная геми- или ламинэктомия, при которой удаляют половину дужки позвонка или всю ее часть с целью освобождения пространства для пораженных нервных структур. Операцию выполняют с использованием минимально инвазивных подходов, при которых мышцы спины не разрезают, а доступ осуществляют между волокнами мышц.
Для дополнительного освобождения невральных структур иногда выполняют фораминотомию, когда с помощью высокооборотного бора увеличивают костные отверстия, через которые выходят нервные корешки.
В некоторых случаях вместе с декомпрессивным вмешательством на позвоночнике выполняют стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента при помощи имплантатов. В качестве имплантатов используют костные и металлические трансплантаты (транспедикулярные винты, межтеловые кейджи, пластины и др.)
Оборудование современных нейрохирургических операционных позволяет выполнять большинство декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике с помощью малоинвазивных методов.
- Виды хирургических вмешательств при поражении шейного отдела позвоночника:
- дискэктомия со спондилодезом (кейджем с ауто- или аллокостью, костью и титановой пластиной);
- лаинэктомия и ламинопластика;
- передняя микроункофораминотомия (операция Джо);
- эндоскопическая дискэктомия;
- корпорэктомия со спондилодезом;
- задняя фораминотомия.
- Виды хирургических вмешательств при поражении грудного отдела позвоночника:
- ламинэктомия;
- аркотомия;
- заднелатеральный, транспедикулярный доступ;
- костотрансверзэктомия;
- боковой экстраплевральный, параскапулярный внеплевральный доступ;
- передне-боковой межплевральный доступ;
- комбинированный (передний и задний) доступ.
- Виды хирургических вмешательств при поражении поясничного отдела позвоночника:
- микрохирургическое удаление грыжи из заднего доступа;
- эндоскопическое удаление грыжи;
- микрохирургическое удаление грыжи диска из переднего доступа с выполнением артропластики (искусственный межпозвонковый диск).
- Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала:
- интерламинарная декомпрессия односторонняя ;
- интерламинарная двусторонн яя декомпрессия из доступа с одной стороны (контрлатерально);
- интерламинарная декомпрессия с двух сторон;
- эндоскопическая декомпрессия.
- декомпрессия с имплантацией динамического межостистого фиксатора;
- декомпрессия и транспедикулярная фиксация с динамической фиксацией (стержнями или синтетическими лентами);
- декомпрессия и транспедикулярная фиксация винтами с головками, подвижными в саг ит тальной плоскости;
- декомпрессия и протез дужки;
- передняя декомпрессия.
- декомпрессия и межостистая фиксация ригидным имплантом;
- декомпрессия и транспедикулярная фиксация из заднего доступа без межтеловой стабилизации;
- декомпрессия, транспедикулярная фиксация с межтеловой фиксацией из заднего доступа;
- декомпрессия, транспедикулярная и межтеловая фиксация из передних и боковых доступов (LLIF (DLIF, XLIF), OLIF, ALIF);
- декомпрессия и косая транскорпоральная стабилизация GOLIF .
- 1. Изолированная декомпрессия без фиксации:
- 2. Декомпрессия в сочетании с динамической фиксацией:
- 3. Декомпрессия в сочетании с ригидной фиксацией:
Виды стабилизирующих вмешательств:
1. PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) – м етод задней межтеловой фиксации поясничного отдела позвоночника, позволяющий подойти к нижнему ( поясничному) отделу позвоночника из заднего срединного доступа.
PLIF выполняют как открытым традиционным способом, так и малоинвазивным .
2. ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion) – метод переднего поясничного межтелового спондилё за, при котором нейрохирург осуществляет доступ к поясничному отделу позвоночника со стороны живота без повреждения мышц спины. Нейрохирург делает разрез со стороны брюшной стенки, не повреждая брюшину, отводит в сторону кровеносные сосуды и органы, чтобы добраться до позвоночника. После осуществления доступа удаляют межпозвонковый диск с использованием микрохирургической техники и выполняют спондилодез титановым имплантом и костным. Также передний внебрюшинный доступ применяют для протезирования поясничного отдела позвоночника искусственным межпозвонковым диском (артропластика) (рис. 9 ).

А- схематическое изображение передних и передне-боковых подходов к поясничному отделу позвоночника;
Б- и нтраоперационные фото переднего внебрюшинного доступа к уровню L5-S1 позвонков;
В- рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, на уровне L5-S1 установлен искусственный диск
3. OLIF (Oblique Lumbar Interbody Fusion) – метод передне-бокового доступа поясничной межтеловой фиксации, при котором осуществляется подход к нижнему (поясничному) отделу позвоночника с передней и боковой стороны тела (проходя по траектории примерно посередине между серединой живота и боковой стороной тела). Процедура заключается в удалении межпозвонкового диска между двумя позвонками и вставке на его место костного трансплантата или титанового кейджа (рис. 10 ). При проведении OLIF хирург использует коридор между поясничной мышцей и брюшиной для доступа к позвоночнику. Поясничные мышцы соединяют нижнюю часть спины с бедрами и обеспечивают движение и гибкость спины, таза, ног и тазобедренных суставов. Техника выполняется путем растягивания косых мышц и полностью исключает повреждение мышц спины. В результате достигается снижение объема кровопотери, рубцовой ткани; уменьшение сроков восстановления.

4. TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) – метод трансфораминальной межтеловой фиксации позвонков, при котором хирург получает доступ к межпозвонковому диску через корешковое отверстие. Для трансфораминальной межтеловой фиксации используют естественный канал в позвоночнике, и у нейрохирурга имеется возможность фиксировать левую и правую части позвоночника через один разрез. Операция зачастую проводится малоинвазивно (чрезкожно или эндоскопически) (рис. 11 ) .

- Мини-инвазивные методики
- Мини-инвазивная латеральная торакальная дискэктомия — процедура, при которой грыжа грудного межпозвонкового диска удаляется из минимально инвазивного бокового доступа, осуществляемого через небольшой разрез сбоку. При боковом доступе пациент лежит на боку. Нейрохирург делает небольшой разрез над грудной клеткой и может удалить часть ребра. Специализированные инструменты, современные микроскопы и навигационные технологии позволяют хирургу работать через небольшой разрез. Нейрофизиологический мониторинг снижает риск повреждения спинного мозга во время операции.
- Эндоскопическая спинальная хирургия относится к малоинвазивной технике удаления грыжи межпозвонкового диска при помощи эндоскопа. Выделяют собственно эндоскопическую технику, при которой посредством одного прокола через один порт диаметром до 1 см. выполняют операцию, визуализацию и аспирацию (при этом для каждого инструмента имеется свой канал), и эндоскопическое ассистирование, при котором устанавливают широкий порт (1,5—2 см в диаметре), в который вводят отдельно инструмент, аспиратор, а эндоскоп встроен в стенку порта (рис. 12).
- Виды эндоскопических вмешательств:
- шейная эндоскопическая дискэктомия ;
- торакоскопическая трехмерная дискэктомия ;
- портальная поясничная минимально инвазивная дискэктомия
- трансламинарные эндоскопические доступы ;
- трансфораминальные эндоскопические доступы на всех отделах позвоночника.
