Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона – медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы и приводящее к инвалидизации пациентов.

Первым симптомом БП может быть едва заметный тремор только в одной руке, иногда в ноге или челюсти. Кроме того, могут наблюдаться скованность, замедление движений и нарушение равновесия (что повышает риск падения), нарушение речи, письма и т.д. Симптомы часто начинаются с одной стороны тела, а затем затрагивают обе стороны.

Помимо этого, у пациентов с болезнью Паркинсона часто наблюдаются так называемые немоторные проявления – депрессия, тревожность, инсомния, запоры, дизурические явления, снижение памяти и чувство сильной усталости.

Считается, что при болезни Паркинсона в определенных зонах головного мозга разрушаются клетки, производящие нейромедиатор – дофамин. Это вызывает проблемы с движениями и другие симптомы БП.

Причина болезни Паркинсона неизвестна, однако известны некоторые факторы, которые могут быть ассоциированы с высоким риском развития заболевания:

• наследственность (известны генетические формы БП);
• факторы окружающей среды (синтетические наркотики, пестициды и т.д.);
• возраст – риск болезни Паркинсона увеличивается с возрастом и, как правило, пациенты с болезнью Паркинсона старше 50 лет;
• мужской пол (болезнь Паркинсона в 1,5 раза чаще встречается у лиц мужского пола).

Патогенетической терапии БП не существует. Считается, что физическая активность, кофеин (в умеренном количестве) снижают риск развития БП.

Основным методом лечения БП является фармакотерапия, которая направлена на улучшение двигательного состояния и качества жизни пациента. Выбором схемы терапии занимаются специалисты в области двигательных расстройств – неврологи-паркинсонологи. В случае неэффективности консервативного лечения (как правило, на поздних стадиях заболевания) возможно рассмотрение хирургического лечения.

Стереотаксические нейрохирургические вмешательства применяются для лечения различных форм БП. Проводятся как деструктивные вмешательства с использованием радиочастотного воздействия, фокусированного ультразвука, так и стимуляция подкорковых ядер головного мозга.

Основным методом хирургического лечения БП является глубокая стимуляция головного мозга – Deep Brain Stimulation (DBS). Этот метод применяется с 80-х годов прошлого столетия и является «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с болезнью Паркинсона. Многие исследования во всем мире продемонстрировали высокую эффективность глубокой стимуляции головного мозга в коррекции двигательных расстройств у пациентов с БП (рис. 1).

Рис. 1. Схема имплантированной системы стимуляции подкорковых ядер (DBS)

Имплантация электродов проводится с двух сторон. Основные точки-мишени для стимуляции – это «субталамическое ядро таламуса» (Stn) и «внутренний сегмент бледного шара» (Gpi) (рис. 2). Глубокая стимуляция мозга в значительной степени улучшает двигательный статус пациента, способствует снижению суточной и разовой дозы препаратов леводопы и улучшает качество жизни пациента, помогает на долгие годы уменьшить проявления заболевания, а также купировать побочное действие лекарств, улучшая качество жизни пациентов.

Рис. 2. Схематичное расположение субталамического ядра (Stn) и внутреннего сегмента бледного шара (Gpi)

Пациент самостоятельно может управлять работой имплантированной системы DBS с помощью пульта пациента и периодически, обычно 1 раз в 6 месяцев, проходить тестирование системы стимуляции у лечащего врача (видео 1, 2.).

Рис. 3. Стереотаксическая рама для проведения деструктивных операций и имплантации электродов в подкорковые ядра

Деструктивные операции применяются реже ввиду нецелесообразности проведения двусторонних хирургических вмешательств, однако у определенных пациентов они могут значительно улучшить качество жизни. При деструктивных операциях воздействие, как правило, проводится в области «внутреннего сегмента бледного шара», процедура называется «паллидотомия», или в области «вентрального промежуточного ядра таламуса», процедура называется «таламотомия». Выбор области воздействия зависит от проявлений заболевания. Для точного попадания в точку мишени используется стереотаксическая рама (рис. 3).

Основные показания для проведения деструктивных операций при болезни Паркинсона – это односторонняя симптоматика, т.е. тремор или скованность. Эффект от деструкции отмечается сразу в операционной – уменьшается тремор, при скованности – движения становятся свободными за счет нормализации мышечного тонуса (видео 3, 4.).

Интерес к деструктивным операциям в последние годы значительно возрос ввиду внедрения в клиническую практику фокусированной ультразвуковой деструкции – ФУЗ-МРТ (рис. 4).

Рис. 4. Аппарат фокусированного ультразвука под контролем МРТ (ФУЗ-МРТ)

Это методика, которая позволяет без хирургических разрезов и наркоза проводить деструкцию в области подкорковых центров, купируя основные симптомы заболевания – дрожание, скованность.

Технологически в основе этой методики лежит способ концентрации звуковых волн в одной точке, в результате чего происходит нагрев ткани, который на определенных режимах вызывает необратимую деструкцию в зоне воздействия размером 2–3 мм в диаметре (рис. 5, 6). При этом за счет постоянного МРТ-сканирования процедура ФУЗ-МРТ является полностью контролируемой и в части достижения желаемого результата, и в части предотвращения развития побочных эффектов (видео 5).

Основные преимущества этого метода:
• субмиллиметрическая точность;
• неинвазивный (без разрезов, имплантов);
• не требует обезболивания;
• навигируемый, управляемый эффект;
• эффект достигается на операционном столе;
• амбулаторный – процедура проводится в МРТ-кабинете.

Рис. 5. Схема концентрации звуковых волн в установке фокусированного ультразвука (ФУЗ-МРТ)

Рис. 6. Магнитно-резонансная томография головного мозга с очагом деструкции в области вентро-промежуточного ядра (Vim) левого таламуса после процедуры фокусированного ультразвука

Эффект от ультразвуковой деструкции развивается во время процедуры – купируется тремор и скованность в конечностях на противоположной стороне очагу воздействия. Пациент может быть выписан домой на 2-е сутки после операции (видео 6, 7).

Выбор варианта хирургического лечения индивидуален в каждом случае и зависит от многих факторов. Для определения тактики лечения необходимо обратиться к специалисту – неврологу-паркинсонологу.

В Институте функциональной нейрохирургии Научного центра неврологии существуют все современные возможности для диагностики и лечения пациентов с болезнью Паркинсона.