Анкета для пациентов, перенесших Covid-19

Анкета для пациентов, перенесших Covid-19 для записи на приём к неврологу

Время появления симптомов коронавирусной инфекции (дата)

Covid-19 test статус (отметьте, если есть)

Антитела lgG

Антитела lgM

Антитела lgA

Положительный ПЦР

Дата установки диагноза Covid-19

Симптомы коронавирусной инфекции во время заболевания? *

Температура

Трудности дыхания

Кашель

Потеря запаха и вкуса

Мышечная слабость

Мышечные боли

Были ли вы госпитализированы? *

Да

Нет

Ставился ли вам диагноз пневмония? *

Да

Нет

Проводилась ли ИВЛ? *

Да

Нет

Что беспокоит вас после перенесённой инфекции? Какие новые жалобы у вас появились после перенесенной инфекции?

Впервые возникшая головная боль? *

ДА

НЕТ

Потеря вкуса и запаха более 5 дней? *

ДА

НЕТ

Эпизоды повышенной потливости, повышения давления, сердцебиения, походания рук и ног? *

ДА

НЕТ

Головокружение, неустойчивости? *

ДА

НЕТ

Боли в мышцах? *

ДА

НЕТ

Повышенная дневная сонливость и утомляемость? *

ДА

НЕТ

Нарушения сна или сон, не приносящий восстановления сил? *

ДА

НЕТ

Снижение памяти и внимания? *

ДА

НЕТ

Эпизоды дезориентации или потери сознания? *

ДА

НЕТ

Появилась ли слабость в руках или ногах, мешающая выполнению рутинных дел? *

ДА

НЕТ

Появилось ли онемение лица, тела, верхних или нижних конечностей? *

ДА

НЕТ

Если ваших симптомов нет в списке, расскажите о них подробнее

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Телефон: *

Электронная почта

Оставьте это поле пустым