версия для печати обновлено 26.12.2005
Кокрановские обзоры

РЕЗЮМЕ КОКРАНОВСКИХ ОБЗОРОВ ПО ПРОБЛЕМАМ ИНСУЛЬТА

• Ишемический инсульт
• Геморрагический инсульт
• Ишемический и геморрагический инсульты
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Реабилитация после инсульта
• Организационные мероприятия при инсульте
• Первичная профилактика инсульта
• Вторичная профилактика ишемического инсульта

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Антикоагулянты

Немедленная терапия антикоагулянтами не ассоциирована с ближайшей или отдаленной пользой. Данные обзора не являются аргументом в пользу рутинного использования какого-либо типа антикоагулянтов при остром ишемическом инсульте.

Gubitz G., Counsell C., Sandercock P., Signorini D. Anticoagulants for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Антиагреганты

Аспирин в дозе 160-300 мг в день перорально (или per rectum у пациентов с нарушением глотания), назначенный в период до 48 часов от начала ишемического инсульта, снижает риск раннего повторного ишемического инсульта без большого риска ранних геморрагических осложнений и улучшает отдаленные исходы.

Gubitz G., Sandercock P., Counsell C. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Сравнение антикоагулянтов и антиагрегантов

Антикоагулянты не имеют преимуществ перед антиагрегантами при остром ишемическом инсульте. Сочетание низкомолекулярных гепариноидов и аспирина имеет преимущество перед аспирином (при анализе в подгруппах), и это дает основание для дальнейших исследований.

Berge E., Sandercock P. Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Антагонисты кальция

Обоснование для использования антагонистов кальция при остром ишемическом инсульте отсутствует.

Horn J., Limburg M. Calcium antagonists for acute ischemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Кортикостероиды

Недостаточно доказательств для оценки терапии кортикостероидами при остром предположительно ишемическом инсульте.

Qizilbash N., Lewington S.L., Lopez-Arrieta J.M. Corticosteroids for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Препараты для снижения уровня фибриногена

Хотя анкрод является потенциально эффективным препаратом при остром ишемическом инсульте, в настоящее время невозможно сделать надежные выводы по имеющимся исследованиям.

Liu M., Counsell C., Wardlaw J. Fibrinogen depleting agents for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Ганглиозиды

Нет доказательств пользы ганглиозидов. Острожность необходима в связи с наличием спорадических случаев синдрома Гийена-Барре после терапии ганглиозидами.

Candelise L., Ciccone A. Gangliosides for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Глицерол

Наблюдается благоприятный эффект от применения глицерола при оценке выживаемости в ближайший период у больных с возможным или точно установленным ишемическим инсультом, но величина эффекта минимальна (снижение шансов на 3%). Из-за небольшого числа наблюдений и того, что исследования не были клиническими испытаниями, результаты должны интерпретироваться осторожно. Недостаток доказательств влияния на долгосрочное выживание не позволяет рекомендовать рутинное или селективное использование глицерола при остром инсульте.

Righetti E., Celani M.G., Cantisani T., Sterzi R., Boysen G., Ricci S. Glycerol for acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Гемодилюция

Обобщенные результаты свидетельствуют как об умеренной пользе, так и об умеренном вреде гемодилюции при остром ишемическом инсульте. Нет свидетельств улучшения выживаемости или функциональных исходов.

Asplund K. Haemodilution for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Сравнение низкомолекулярных гепариноидов и стандартного гепарина

Низкомолекулярные гепарин и гепариноиды по-видимому снижают частоту тромбозов глубоких вен по сравнению со стандартным ультрафракционированным гепарином при остром ишемическом инсульте, но имеется слишком мало данных для получения надежной информации об их влиянии на другие важные исходы, включая смерть и внутримозговые гематомы.

Counsell C., Sandercock P. Low-molecular-weight heparins or heparinoids versus standard unfractionated heparin for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Любелюзол

Назначение любелюзола в острой фазе ишемического инсульта не ассоциировано со значительным снижением смертности или инвалидизации в конце выбранного периода наблюдения, но по-видимому ассоциировано с существенным нарушением сердечной проводимости (интервал Q-T более 450 мс).

Gandolfo C., Sandercock P., Conti M. Lubeluzole for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Пентоксифиллин, пропентофиллин, пентифиллин

Недостаточно доказательств для оценки эффективности и безопасности применения метилксантинов.

Bath P.M.W., Bath F.J., Asplund K. Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Пирацетам

Есть предположение (но не статистически значимый результат) о неблагоприятном влиянии пирацетама на смертность в ближайшем периоде после ишемического инсульта, однако это может быть вызвано исходными различиями в тяжести инсульта. Недостаточно доказательств для оценки влияния пирацетама на инвалидизацию.

Ricci S., Celani M.G., Cantisani A.T., Righetti E. Piracetam for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Простациклин и аналоги

Слишком мало пациентов изучено в рандомизированных клинических испытаниях для того, чтобы сделать вывод о влиянии простациклина и аналогов на выживаемость при остром ишемическом инсульте.

Bath P.M.W., Bath F.J. Prostacyclin and analogues for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Теофиллин, аминофиллин, каффеин и аналоги

Недостаточно доказательств снижения смертности или заболеваемости и безопасности при остром ишемическом инсульте.

Mohiuddin A.A., Bath F.J., Bath P.M.W. Theophylline, aminophylline, caffeine and analogues for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Тромболитики

Тромболитическая терапия увеличивает смертность в период 7-10 дней острого ишемического инсульта, а также в отдаленном периоде. Эти риски компенсируются снижением инвалидизации выживших больных, в связи с чем наблюдается значительное общее снижение доли умерших и инвалидизированных больных. Результаты испытаний внутривенного введения rtPА выявляют полезность данного воздействия. Существует гетерогенность исследований, в связи с чем определение индивидуальных показаний, препаратов, доз, путей введения остаётся неопределенным. Можно полагать, что внутривенное введение rtPA в специализированных центрах по индивидуальным показаниям может быть полезным. Однако широкое применение тромболитиков в рутинной клинической практике в настоящее время не обосновано. Необходимы дальнейшие исследования для определения групп больных, у которых применение тромболитиков могло бы быть целесообразным, а также для определения порядка их применения.

Wardlaw J.M., del Zoppo G., Yamaguchi T. Thrombolysis for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Тромболизис (дозы, пути введения, агенты)

Нет достаточных доказательств в пользу того, что низкие дозы тромболитиков могут быть безопаснее или эффективнее, чем высокие дозы. Невозможно сделать вывод о преимуществах какого-либо препарата перед другими, а также о преимуществах какого-либо пути введения. Нет сравнительных данных о стрептокиназе.

Liu M., Wardlaw J. Thrombolysis (different doses, routes of administration and agents) for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford : Update Software.

Тирилазад

Тирилазад увеличивает комбинированный исход "смерть или инвалидизация" на 20% при остром ишемическом инсульте, но не влияет на смертность. Хотя дальнейшие исследования не требуются, необходимо провести анализ данных выполненных исследований для поиска причин ухудшения исходов у отдельных больных.

The Tirilazad International Steering Committee. Tirilazad for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Винпоцетин

Нет достаточных доказательств для оценки эффективности винпоцетина при остром ишемическом инсульте на выживаемость или инвалидизацию.

Bereczki D., Fekete I. Vinpocetine for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Хирургическая декомпрессия при отеке мозга

Нет доказательств, полученных в РКИ, для обоснования использования декомпрессивной хирургии при отеке мозга при остром ишемическом инсульте. Необходимы дополнительные исследования.

Morley N.C.D., Berge E., Cruz-Flores S., Whittle I.R. Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Хирургические вмешательства при первичном супратенториальном внутримозговом кровоизлиянии

Нет достаточных оснований для оценки эффективности краниотомической, стереотаксической либо эндоскопической эвакуации супратенториальной внутримозговой гематомы.

Prasad K., Shrivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

ИШЕМИЧЕСКИЙ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТЫ

Вазоактивные препараты

Нет достаточных доказательств для оценки влияния изменения АД на исходы острого инсульта. Блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и возможно АПФ-ингибиторы, простациклин и нитрит-оксид снижают АД. Магнезия, нафтидрофурил и пирацетам оказывают небольшое или не оказывают вообще влияния на АД.

The Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). Vasoactive drugs for acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Контроль АД

Недостаточно доказательств для оценки влияния изменения АД на исходы в первые 14 суток инсульта. Оральное применение блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ и глицерил тринитрата приводит к снижению АД у пациентов с острым инсультом.

Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Холодотерапия при остром инсульте

Нет доказательств для обоснования рутинного использования физической или химической холодотерапии при остром инсульте. Хотя экспериментальные исследования продемонстрировали нейропротективный эффект гипотермии при ишемии мозга, и гипотермия улучшает исходы при больных с тяжелой закрытой травмой головы, требуются исследования холодотерапии при остром инсульте.

Correia M., Silva M., Veloso M. Cooling therapy for acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Маннитол

Недостаточно доказательств для решения, приводит ли рутинное назначение маннитола при остром инсульте к какому-либо полезному или вредному эффекту. Ни в одном РКИ нет сведений о необходимости рутинного использования маннитола у всех пациентов с острым инсультом. Требуются дальнейшие исследования.

Bereczki D., Liu M., do Prado G.F., Fekete I. Mannitol for acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Нитраты, L-аргинин, ингибиторы нитритоксидсинтазы

Недостаточно доказательств для рекомендации их использования при остром инсульте. В настоящее время проводится большое контролируемое исследование глицерил тринитрата.

Bath P.M.W., Willmot M., Leonardi-Bee J., Bath F.J. Nitric oxide donors (nitrates), L-arginine, or nitric oxide synthase inhibitors for acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Способы кормления при дисфагии

Выполнено слишком мало исследований, и каждое из них включало слишком мало наблюдений. Кормление с использованием чрескожной эндоскопической гастростомы может улучшать исходы острого инсульта и питание по сравнению с кормлением через назогастральный зонд. Требуются дальнейшие исследования для оценки того, как и когда следует проводить кормление больных, и эффекта глотания и влияния лекарственной терапии на дисфагию.

Bath P.M.W., Bath F.J., Smithard D.G. Interventions for dysphagia in acute stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Физиотерапия для профилактики тромбоза глубоких вен

Недостаточно доказательств РКИ для рутинного применения физиотерапевтических методов для профилактики

Mazzone C., Chiodo Grandi F., Sandercock P., Miccio M., Salvi R. Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Антифибринолитики

Нет доказательств полезности антифибринолитической терапии при САК вследствие разрыва аневризмы, однако все исследования проведены более 10 лет назад. Новые подходы предполагают противодействие возникновению ишемии, которая может быть вызвана такой терапией. Сочетание антифибринолитической и антиишемической терапии может улучшать исходы. Такое исследование в настоящее время проводится.

Roos YBWEM, Rinkel GJE, Vermeulen M, Algra A, van Gijn J. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция снижают долю пациентов с плохими исходами и неврологическим дефицитом вследствие ишемии после САК, вызванного разрывом аневризмы. Результаты плохих исходов статистически устойчивы, но в значительной степени обусловлены результатами исследования орального применения нимодипина. Доказательства для никардипина и AT877 неубедительны. Доказательства эффективности нимодипина могут вызывать сомнения. При этом следует учитывать как потенциальную пользу и умеренные риски, связанные с этой терапией, так и риск повторного разрыва аневризмы, в связи с чем рекомендуется его оральное применение по 60 мг каждые 4 часа. Внутривенное введение антагонистов кальция в настоящее время не обосновано. Неопределенность остается в отношении наличия либо отсутствия преимуществ при назначении нимодипина пациентам в тяжелом состоянии при поступлении и пациентам с выявленной церебральной ишемией, а также в отношении оптимальных доз и сроков терапии. Остается также открытым вопрос об эффективности других типов антагонистов кальция, а также об опосредующих факторах, благодаря которым нимодипин вызывает эффект.

Rinkel GJE, Feigin VL, Algra A, Vermeulen M, van Gijn J. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Увеличение объема циркулирующей крови

Эффект увеличения ОЦК при САК вследствие разрыва аневризмы недостаточно изучен. Пока нет убедительных доказательств за или против увеличения ОЦК.

Feigin VL, Rinkel GJE, Algra A, van Gijn J. Circulatory volume expansion for aneurysmal subarachnoid hemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Срок хирургического вмешательства

На основании результатов незначительного числа РКИ срок хирургического вмешательства при САК можно не считать критическим фактором при оценке исходов. С тех пор, как в 1989 г . были опубликованы результаты единственного РКИ, хирургическая техника в значительной степени изменилась, что ставит под сомнение ранее полученные результаты. В настоящее время большинство хирургов считают необходимым оперировать до 3-4 суток после САК больных в удовлетворительном состоянии с целью минимизации вероятности повторного разрыва аневризмы. Однако оперирование больных в тяжелом состоянии требует дальнейшего изучения в РКИ.

Whitfield PC, Kirkpatrick PJ. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford : Update Software.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Реабилитация при нарушениях внимания

Есть указания, что тренировка улучшает реакцию и удержание внимания, но нет доказательств для назначения или отказа от реабилитации при дефиците внимания с целью улучшения функциональной независимости после инсульта.

Lincoln N.B., Majid M.J., Weyman N. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Реабилитация при снижении памяти

Недостаточно доказательств для назначения или отказа от реабилитации при нарушениях памяти после инсульта. Реабилитация при нарушении пространственной ориентации Существуют некоторые доказательства, что реабилитация улучшает выполнение некоторых тестов, но ее влияние на инвалидизацию неясно. Требуются дальнейшие РКИ и фундаментальные исследования для определения надежных критериев исходов.

Majid M.J., Lincoln N.B., Weyman N. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Реабилитация при пространственной дезориентации

Есть некоторые доказательства того, что реабилитация при пространственной дезориентации после инсульта улучшает выполнение некоторых тестов оценки дисфункции, однако её влияние на нетрудоспособность неясно. Обоснованно необходимы дальнейшие хорошо организованные РКИ, а также фундаментальные исследования для разработки надежных оценок исходов.

Bowen A., Lincoln N.B., Dewey M. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Фармакологические вмешательства при афазии

Пирацетам может быть эффективен. Требуются дальнейшие исследования, причем достаточно большие для обеспечения адекватной статистической мощности. Безопасность препарата должна быть изучена прежде всего. Необходимо исследовать отдаленные эффекты данного препарата, и сравнить его по эффективности с логопедией.

Greener J., Enderby P., Whurr R. Pharmacological treatment for aphasia following stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Логопедия при афазии

Нет явных доказательств эффективности либо неэффективности логопедии при афазии вследствие инсульта, полученных в РКИ. Решения о ведении больных должны, следовательно, базироваться на других формах доказательств. Требуются дальнейшие исследования эффективности, причем достаточно большие, чтобы обеспечить адекватную статистическую мощность, и имеющие четкие отчеты.

Greener J., Enderby P., Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Электростимуляция при постинсультной боли в плече

Результаты РКИ не подтверждают, но и не опровергают влияния электростимуляции на боль, но демонстрируют положительное влияние на пассивную латеральную ротацию плеча. Возможный механизм эффекта - снижение гленоплечевого подвывиха. Необходимы дальнейшие исследования.

Greener J., Enderby P., Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

Специализированное клиническое отделение

Больные с инсультом, находящиеся в специализированном отделении, имеют большую вероятность выжить, быть независимыми и проживать дома в течение одного года после инсульта. Преимущества более выражены в отделениях, имеющих отдельные палаты. Не наблюдалось систематического увеличения длительности пребывания в клинике.

Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Внутригоспитальная тактика

Использование той или иной внутригоспитальной тактики ведения больных с инсультом может быть ассоциирована как с позитивными, так и с негативными эффектами на процесс оказания медицинской помощи и клинические исходы. Поскольку большинство результатов получено в нерандомизированных исследованиях, они вероятно были подвержены влиянию систематических смещений и вмешивающихся факторов. В настоящее время недостаточно доказательств для рутинного использования различных тактик ведения и реабилитации больных с острым инсультом.

Kwan J., Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Мероприятия для предотвращения госпитализации

Нет доказательств в пользу смещения места оказания медицинской помощи больным с острым инсультом из клиники.

Langhorne P., Dennis M.S., Kalra L., Shepperd S., Wade D.T., Wolfe C.D.A. Services for helping acute stroke patients avoid hospital admission (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Мероприятия для снижения продолжительности госпитализации

Ранняя (примерно на 9 сутки) выписка из стационара пациентов с острым инсультом при предоставлении реабилитационного сервиса на дому, осуществляемая для пациентов отобранной группы, может снизить продолжительность госпитализации. Однако относительные риск и польза, а также общая стоимость сервиса остаются неясными.

Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Информирование больных инсультом и их попечителей

Результаты обзора ограничены различиями в качестве исследований и большим разнообразием использованных критериев оценки исходов. Общая эффективность информирования не была окончательно установлена. Последующие работы должны быть адресованы основным нуждам пациентов и их попечителей. Они должны предпринимать попытку идентифицировать подходящие обучающие стратегии, которые бы успешно могли быть применены в клинической практике.

Forster A., Smith J., Young J., Knapp P., House A., Wright J. Information provision for stroke patients and their caregivers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА

Пероральные антикоагулянты для предупреждения инсульта у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией без анамнеза инсульта или ТИА

Подобранная доза антикоагулянтов (целевое МНО 2-3) снижает риск инсульта и инвалидизирующего/фатального инсульта у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией. Эти преимущества не являются достаточным противовесом увеличения риска кровотечения у участников РКИ. Ограничения включают относительно короткий период наблюдения и неточные оценки рисков кровотечения. Для первичной профилактики у пациентов с мерцательной аритмией, у которых средний риск инсульта составляет 4% в год, около 25 случаев инсульта и около 12 инвалидизирующих инсультов за год могут быть предотвращены каждыми 1000 приемами антикоагулянтов.

Benavente O, Hart R, Koudstaal P, Laupacis A, McBride R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Каротидная эндартерэктомия при асимптомном стенозе сонных артерий

Есть некоторые доказательства преимуществ при асимптомном стенозе сонных артерий , но эффект в лучшем случае является только (статистически) значимым, но очень мал в терминах снижения абсолютного риска.

Chambers BR, You RX, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Каротидная эндартерэктомия при симптомном стенозе сонных артерий

При асимптомном стенозе сонных артерий уменьшается риск инвалидизирующего инсульта или смерти у пациентов со стенозом сонных артерий выше 70% (по критерию ECST) или 50% (по критерию NASCET). Этот результат обобщаем лишь на операбельных пациентов, оперируемых хирургами, имеющими низкий уровень осложнений (менее 6%).

Cina CS, Clase CM, Haynes RB. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Сравнение производных тиенопиридина (тиклопидин, клопидогрель) и аспирина в профилактике инсульта и других серьезных сосудистых эпизодов у пациентов с высоким риском

Доступные результаты РКИ показывают, что производные тиенопиридина являются умеренно(статистически значимо) более эффективными, чем аспирин, в профилактике серьезных сосудистых эпизодов у пациентов с высоким риском (и особенно у пациентов с ТИА или ишемическим инсультом), но существует неясность по поводу величины дополнительных преимуществ. Тиенопиридины также ассоциированы с более низким риском желудочно-кишечных кровотечений и других расстройств верхних отделов ЖКТ, чем аспирин, но при этом более с высоким риском кожной сыпи и диареи (этот риск выше для тиклопидина, чем для клопидогреля). Прием тиклопидина, но не клопидогреля, ассоциирован с нейтропенией и тромботической тромбоцитопенической пурпурой.

Hankey GJ, Sudlow CLM, Dunbabin DW. Thienopyridine derivatives (ticlopidine, clopidogrel) versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Коррекция уровня сывороточных липидов

Результаты исследований не дают доказательств пользы или вреда вмешательств, направленных на изменения уровня липидов в сыворотке у пациентов с однократным цереброваскулярным заболеванием в анамнезе. Их рутинное использование, следовательно, не может быть рекомендовано, однако пациенты с ишемическим инсультом и инфарктом миокарда в анамнезе должны получать терапию статинами, также как и пациенты с ишемией миокарда в анамнезе. В настоящее время проводятся 3 исследования с участием около 30 тыс. пациентов, в том числе имеющих инсульт в анамнезе. Результаты этих исследований могут оказать существенное влияние на данные выводы.

Manktelow B, Gillies C, Potter JF. Interventions in the management of serum lipids for preventing stroke recurrence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Пероральные антикоагулянты для предупреждения инсульта после ТИА или малого инсульта предположительно вследствие патологии артерий

Недостаточно доказательств для обоснования рутинного применения низкоинтенсивных пероральных антикоагулянтов (МНО 2.0 - 3.6). Более интенсивная антикоагулянтная терапия (МНО 3.0 - 4.5) не является безопасной и не должна использоваться в таких ситуациях.

Algra A., De Schryver E.L.L.M., van Gijn J., Kappelle L.J., Koudstaal P.J. Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing further vascular events after transient ischaemic attack or minor stroke of presumed arterial origin (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Антикоагулянты для профилактики повторных эпизодов после ишемического инсульта или ТИА

Нет ясного преимущества длительной антикоагулянтной терапии у лиц с неэмболическим ишемическим инсультом или ТИА. При этом существует значительный, ассоциированный с антикоагулянтной терапией, риск кровотечения.

Liu M, Counsell C, Sandercock P. Anticoagulants for preventing recurrence following ischaemic stroke or transient ischaemic attack (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Антикоагулянты для профилактики инсульта у лиц с неревматической мерцательной аритмией и инсультом или ТИА в анамнезе

Имеется доказательство пользы антикоагулянтной терапии без серьезных побочных эффектов у лиц с неревматической мерцательной аритмией и недавним эпизодом церебральной ишемии.

Koudstaal PJ. Anticoagulants for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attacks (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Антитромбоцитарная терапия для профилактики инсульта у пациентов с неревматической мерцательной аритмией и инсультом или ТИА в анамнезе

Аспирин может уменьшать риск сосудистых эпизодов у лиц с неревматической мерцательной аритмией, но этот эффект показан только в одном исследовании и не был статистически значимым.

Koudstaal PJ. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attacks (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Сравнение антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии для профилактики инсульта у лиц с неревматической мерцательной аритмией и инсультом или ТИА в анамнезе

Доказательство полезности получено в одном исследовании антикоагулянтной терапии у лиц с неревматической мерцательной аритмией и недавним эпизодом церебральной ишемии. Аспирин может применяться в качестве альтернативы в случае наличия противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Риск побочных эффектов выше при антикоагулянтной терапии, чем при приеме аспирина.

Koudstaal PJ. Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attacks (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

© О.Ю. Реброва, М.Ю. Максимова, 2005, перевод

наверх