Анкета для участия в научном исследовании Дата заполнения анкеты * ФИО * ФИО родственника или доверенного лица (в случае заполнения им анкеты) * Возраст * Место постоянного проживания (населенный пункт) * Возможность регулярных визитов в НЦН (Волоколамское ш., д. 80) на протяжении всего времени исследования * ДА НЕТ Был ли Вам поставлен врачом диагноз инсульт? * ДА НЕТ Если Да, то назовите количество инсультов Назовите дату последнего инсульта Был ли Вам поставлен врачом диагноз Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ХВДП)? * ДА НЕТ Вы даете согласие на обработку персональных данных для участия в научном исследовании? * ДА НЕТ Контактный телефон (указать удобное время для звонка) * Контактный адрес электронной почты * Нажимая на кнопку, вы даёте согласие на обработку своих персональных данных Поделиться ссылкой: